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Intervista colloquio Tutto Sanità N° 165 Dicembre 2014

ASSISTENZA

“Un approccio multidisciplinare e iperspecialistico, valorizzando e motivando le risorse umane a disposizione, nell’interesse del cittadino utente”

A colloquio con Riccardo Guglielmi, Direttore della Cardiologia ospedaliera del Policlinico di Bari

Grosse doti umane e professionali che si riverberano sia nei rapporti con i suoi collaboratori che con i pazienti. E’ questo in estrema sintesi il tratto distintivo che contraddistingue il dott. Riccardo Guglielmi, Direttore dall’1 settembre 2013 della Cardiologia ospedaliera dell’Azienda ospedaliera universitaria Policlinico di Bari. Questa metodologia di conduzione connessa a una forte connotazione volta alla umanizzazione delle cure oltre che ad alcune innovazioni, come quella di eliminare le visite di reparto con codazzo di assistenti, hanno consentito nell’arco di breve tempo di far convergere molti consensi sulla struttura da lui diretta. In particolare con riferimento alle aspettative dei pazienti (il capitale sociale del Servizio sanitario) che hanno avuto modo di riscontare professionalità, dedizione e calore umano rispetto a patologie spesso dure e delicate, anche con riferimento alla fase post ospedaliera. Il dott. Guglielmi andrà in pensione dall’1 marzo 2015

 Gli abbiamo rivolto alcune domande volte ad illustrare in modo più organico la sua attività e, soprattutto, la metodologia operativa che ne è alla base.

Su cosa occorre puntare per ottenere risultati efficaci ?

“Per ottenere risultati positivi in una Unità Operativa Complessa che produce prestazioni sanitarie di alta qualità non è più sufficiente saper prendere decisioni giuste o adottare strategie elaborate per diagnosi e cure. Ciò che serve è possedere una perfetta conoscenza dell’ambiente che ci circonda. E’ solo con gli anni che si possono acquisire gli elementi valutativi per potersi integrare in una realtà multidisciplinare e iperspecialistica, valorizzando e motivando le risorse umane a disposizione. Competenza, umanizzazione e valorizzazione sono in sintesi le strategie vincenti, la tattica va elaborata caso per caso ma va adattata sul campo”.

Quali sono in sintesi i risultati positivi conseguiti ?

“Sono essenzialmente cinque:

1. Risoluzione dei problemi di coloro che chiedono aiuto alla nostra struttura, negli ambulatori e nella degenza;

2. Fornire prestazioni di qualità con umanizzazione delle cure;

3. Formazione e accrescimento culturale degli operatori;

4. Migliorare e rendere efficace le modalità di comunicazione;

5. Raggiungimento degli obiettivi aziendali.”

Su cosa ha basato la gestione delle risorse umane ?

“Più facile di quello che normalmente si sente dire. Bisogna avere molta pazienza ma il risultato finale deve essere consenso del gruppo e approvazione dei superiori. Per ottenere questo risultato adotto sempre uno stile personale di comportamento diretto e chiaro senza alcuna ipocrisia di facciata. Ho la fortuna di avere risorse umane di qualità e spessore, a me solo il compito di formare e dirigere un’orchestra che suoni a tempo e produca armonia. Dal primo momento ho cercato di formare una squadra, unita per raggiungere la meta e moltiplicare i risultati. Motivazione, delega, incoraggiamento, copertura medico legale: questi sono gli elementi di tattica che adotto quotidianamente”.

Come ha motivato i componenti della sua squadra?

“Creando subito una gerarchia che parta dal concetto democratico che chi lavora in questa unità, dagli addetti alle pulizie ai colleghi interventisti, svolge un ruolo indispensabile e importante per il raggiungimento del risultato. Ho voluto subito implementare la coscienza di far parte di un grande gruppo che è inserito paritariamente nella più grande realtà sanitaria regionale. Non potendo dare benefici economici o di carriera abbiamo condiviso la creazione di gruppi operativi, emodinamica, elettrofisiologia, ecocardiografia degenza e ambulatori. Ogni gruppo ha democraticamente eletto il suo leader che si interfaccia con me. Tutti i dirigenti medici, anche i più giovani, hanno incarichi di alta professionalità. Infine la soluzione di problematiche complesse diagnostiche e gestionali è definita in modo collegiale”.

Lei, pur essendo molto presente, non segue lo schema classico della visita del reparto con tutto il “codazzo degli assistenti”

“La qualifica di Assistente, che la mia generazione ha vissuto, per fortuna è solo un ricordo. Alla visita tradizionale preferisco un breve breafing , magari sorseggiando un caffè, all’inizio e alla fine delle attività. Il mio deve essere solo un ruolo di coordinamento tra i vari gruppi per aumentare la produttività e aggiungere qualità, efficienza ed efficacia, in parole povere rendimento. Da clinico, ancora innamorato della professione, non mi sottraggo da offrire il mio bagaglio di esperienza e competenza ai colleghi e ai pazienti. Il prof. Colonna mi ha insegnato che è la funzione che fa l’uomo, a me il compito di graduare le funzioni delegando in modo appropriato. Facciamo parte di un sistema. Tutti i miei collaboratori sanno che possono contare su di me in ogni momento, anche in caso di assenza materiale”.

Nella cardiologia ospedaliera del Policlinico di Bari si avverte molto un clima amicale e di umanizzazione. Come nasce ?

“Per chi come noi ha posto al primo posto il soggetto assistito, in un alto contesto di specializzazione e tecnologia, il valore aggiunto da dare non poteva essere altro che l’umanizzazione delle cure. Ci sforziamo di mettere a proprio agio i degenti e i loro familiari adottando livelli di comunicazione adeguati alle circostanze. La verità, anche se dura come è di frequente nelle malattie cardiovascolari, non è mai nascosta. Altro aspetto che ci caratterizza è quello di non fermarsi alla degenza ospedaliera. Il paziente non deve essere abbandonato nel ritorno a casa. Abbiamo potenziato la riabilitazione, il follow-up delle patologie e gli ambulatori dedicati. Siamo consapevoli che potremmo fare di più nell’interesse del cittadino utente”.

La sua Cardiologia è solo lavoro ?

“Assolutamente no. La squadra è grande se lo spogliatoio è in armonia. Sappiamo inventarci momenti di aggregazione, di gioia e di spiritualità. Per esempio festeggiamenti per ricorrenze, celebrazioni di Santa Messa. Sono momenti che cementano lo spirito di gruppo lontani dalle tensioni lavorative, che cerco sempre di stemperare anche con una dose di sano umorismo”.

Cosa apprezza di più in questo periodo di sua direzione ?

“Come dirigente sto apprezzando il consenso che proviene dai collaboratori e l’approvazione dei superiori, direzione sanitaria e generale. Sono anche molto felice per gli apprezzamenti provenienti dal mondo accademico, dalla cittadinanza e dalla stampa locale”.

Con una persona diretta come lei la domanda finale è d’obbligo. Si sente un primario legato alla sua poltrona ?

“Non è di circostanza se subito le dico no. A livello personale sono molto onorato di essere a capo di una Cardiologia pubblica così prestigiosa. Spero che questo modello gestionale, di cui ho la presunzione di arrogarmi la paternità, sia ripreso e migliorato da chi mi sostituirà. Io spero solo che il prossimo direttore della Cardiologia Ospedaliera “Luigi Colonna” abbia la perfetta conoscenza dell’ambiente che lo circonda e che senta il dovere di lavorare con onore”.

Per congedarci: cosa si prova ad essere il capo di una unità operativa complessa come la Cardiologia Ospedaliera del Policlinico di Bari ?

“Non ho esitazione a rispondere ORGOGLIO, molto orgoglio, anche perché sono molto orgoglioso delle donne e degli uomini del mio gruppo”.

Fonte  Numero 165 i Dicembre 2014 di Tutto Sanità pag.12-14

Anestesia al pubblico, rianimazione al privato

La piccola clinica del cuore dal 25 marzo corrente anno è diventata un grande ospedale multidisciplinare

A due mesi dalle votazioni amministrative la Clinica Mater Dei di Bari diventa alternativa agli ospedali pubblici, Di Venere, San Paolo, Policlinico. Cardiologia, neurologia, cardiochirurgia, medicina interna, ortopedia, emodinamica e a breve anche pronto soccorso, sono le multi specialità che, in un contesto alberghiero, offriranno i servizi richiesti da un’utenza offesa per anni da lunghe liste di attesa, architetture fatiscenti e tecnologie sorpassate. Certo sembra un dono piovuto dal cielo, ma oltre lo spot elettorale cosa nasconde quest’operazione?

La sanità pugliese è reduce da anni di gravosi piani di rientro. Sono stati chiusi e ridimensionati ospedali pubblici che offrivano assistenza a grandi bacini territoriali; solo per la provincia di Bari, Conversano, Monopoli, Putignano, Bitonto e Corato. Al Policlinico e al Di Venere, i Direttori Generali sopprimono Unità Operative semplici e complesse. Da una parte tagli al pubblico, dall’altra apertura e potenziamento di strutture private solo sulla carta, ma, di fatto, mantenute dall’accreditamento pubblico, cioè dalle tasse addizionali imposte ai cittadini pugliesi. Amministratori politici, funzionari e consulenti, medici riciclati come burocrati in strutture sanitarie regionali, con le loro scelte programmatiche rendono la sanità pubblica poco efficiente ed efficace. Turnover bloccato, lungaggini burocratiche, flessibilità inesistente, veti incrociati alle giuste attese di carriera per i medici pubblici capaci, organici inadeguati soggetti a carichi di lavoro intensi, mortificano da anni le professionalità, ritenute anche alte dall’utenza, di tutti gli operatori sanitari.

Viste queste premesse, è lecito porsi alcune domande:

1. Da dove provengono i fondi di finanziamento per quest’operazione?

2. Saranno ancora validi i tetti di spesa per le strutture accreditate?

3. Come e da chi sarà disciplinato l’accesso dell’utenza?

4. Saranno rispettate le norme che regolano i conflitti d’interesse e le incompatibilità per i medici dipendenti in servizio o collocati in pensione?

5. Esisterà un controllo per l’appropriatezza dei ricoveri e delle procedure diagnostiche?

6. Saranno evitate le sperequazioni retributive tra medici sottopagati a scapito di pochi con retribuzioni da capogiro tanto da includerli nelle “Top ten” dei più alti contribuenti nazionali?

E’ un ritorno a un passato non tanto remoto, quando un imprenditore locale, con l’aiuto della classe politica collusa e corrotta, aveva creato una fitta rete di cliniche accreditate mantenute in vita solo con il denaro pubblico. La critica fine a se stessa non è mai costruttiva senza le proposte per la risoluzione dei problemi. Rendiamo la struttura pubblica più flessibile nelle dinamiche del lavoro in entrata e uscita, per esempio con assunzioni di supporto finanziate con contratti a progetto. Incoraggiamo il lavoro per obiettivi e valorizziamo le professionalità tenute di proposito narcotizzate. Dobbiamo dare risposte alle giuste attese dell’utenza con la verifica dei criteri di appropriatezza prescrittiva e diagnostica. Liberiamo gli operatori sanitari da ingabbiamenti burocratici che servono a sottrarre tempo all’assistenza, alle procedure diagnostiche, affiancando al lavoro “burocratico” dei medici figure professionali amministrative (ora un medico per dimettere un solo paziente ha bisogno di due ore per assolvere gli obblighi previsti). Diamo al privato accreditato le stesse regole del pubblico in un regime di libera concorrenza.

Come medico del Servizio Sanitario Nazionale mi sforzo nel quotidiano di evitare l’affossamento dell’ospedale pubblico che credo debba sempre offrire al cittadino utente l’eccellenza diagnostica e terapeutica. La speranza, che è l’ultima a morire, è non vedere politiche sanitarie che sottopongono ad anestesia il pubblico e, al contrario, rianimano il privato accreditato.

Bari 01 aprile 2014

Ridurre le riospedalizzazioni. Oggi si può, domani si deve

Dobbiamo prendere esempio dagli Stati Uniti che negli ultimi mesi del 2012 hanno iniziato un ambizioso progetto, il Medicare, che ha come obiettivo la riduzione del tasso di riospedalizzazione.
La maggiore richiesta di nuovo ricovero si è osservata per i pazienti dimessi dopo infarto miocardico, scompenso cardiaco e polmonite. Discutibile sarà, secondo alcuni, la penalizzazione economica, pari all’1% del rimborso, per gli ospedali con alta riospedalizzazione, ma un deterrente economico, se giustamente applicato, diventa un buon freno a una gestione poco professionale delle risorse economiche destinate alla sanità pubblica.
Se applicato in Italia nella sua interezza, solleverebbe numerose critiche e controversie. Due sono gli ordini di considerazioni o domande: la riospedalizzazione è forse legata alla precocità della dimissione o alla gravità della patologia di base che determina esiti e complicanze?
Nei nostri ospedali il paziente non è mai precocemente dimesso. Si rispettano le linee guida riguardanti i tempi di degenza per patologia. Purtroppo la cronicità e la gravità delle malattie determinano una sempre maggiore richiesta di salute, percepita dall’utente solo con il ricovero in ospedale, che se pur criticato per la scarsa umanizzazione, è considerato l’unica sede dove poter ricevere durante la degenza, ora breve rispetto agli anni passati, cure appropriate ed eseguire accertamenti diagnostici senza altre spese aggiuntive, con facilità di accesso, tempi di esecuzione rapidi e livelli alti di professionalità degli operatori. I pazienti a maggior rischio di riospedalizzazione sono quelli non solo con malattie più gravi, ma anche con condizioni socio-economiche più disagiate. Manca, purtroppo, un valido supporto sociale o di servizi territoriali efficaci che possano prendere in carico la complessità e le disabilità dei pazienti trattati.
La dimissione ospedaliera necessita, anche in presenza di un quadro clinico di particolare gravità, vedi l’infarto del miocardio, di una maggiore pianificazione e coordinamento delle cure future. Un Sistema sanitario efficiente deve garantire un corretto “ritorno a casa” per rendere efficace la convalescenza, trampolino di lancio per la ripresa sociale e lavorativa. E’ fondamentale la pianificazione dei tempi e dei modi per i controlli con protocolli condivisi specifici per la diagnostica e la terapia. Piccoli accorgimenti per evitare duplicazioni d’indagini diagnostiche, vero spreco di denaro pubblico, messe in essere, nel timore di contenziosi medico-legali, per medicina difensiva.
Un territorio efficiente e ben integrato con l’ospedale, riducendo la riospedalizzazione, non è più un promotore di spesa, ma diventa un fautore di risparmio.  Nel futuro le risorse destinate alla nostra sanità, a tutt’oggi sempre minori rispetto a quelle messe a disposizione da Germania, Francia e Usa, saranno sempre più esigue. Dobbiamo avere il buon senso, per evitare la distruzione del nostro Sistema Sanitario, modello che molti stati ci invidiano, di saper amministrare quelle poche risorse con l’intelligenza e la saggezza del “buon padre di famiglia”
Bari 24 Aprile 2013

Servizio Sanitario Nazionale: niente nozze con i fichi secchi

Quando un uomo ha il coraggio di esprimere le proprie idee, in maniera in parte diretta e senza ipocrisie di facciata, attira critiche e generiche esternazioni di contrarietà anche in coloro che, pur condividendo nella sostanza quell’idea, si arroccano su posizioni rigide, dettate dalla convenienza e da uno pseudo perbenismo. L’attuale Presidente del Consiglio ha da poche ore affermato che “La sostenibilità del nostro Sistema sanitario nazionale, di cui andiamo fieri, potrebbe non essere garantita se non si individuano nuove modalità di finanziamento”. E’ il parere di un economista che, anche in un’area dove etica, solidarietà, umanizzazione e in definitiva il “fornire aiuto” devono prevalere su entrate e uscite, pone l’accento sulla ricerca di nuovi modi di finanziamento, per impedire l’implosione, nei prossimi anni, di un sistema strategico per un’utenza informata e consapevole dei propri diritti, in quanto, finanziando con il prelievo fiscale un servizio, pretende assistenza e cure migliori.
Non per corporativismo, ma possiamo affermare che il nostro SSN rappresenta una risorsa importante per il nostro paese. Dobbiamo saper difendere e conservare un patrimonio che molti paesi ci invidiano e cercano di copiare, per esempio gli USA. Quello che manca è la volontà di razionalizzare servizi e prestazioni. Non tagli lineari, vedi riduzioni di posti letto, accorpamento di Unità Complesse, chiusura di ospedali ma controllo analitico della gestione con l’obiettivo di ridurre gli sprechi, ce ne sono tanti, ridistribuire le risorse, incoraggiare i comportamenti virtuosi. Misure risultate vane, come il taglio del numero dei direttori delle Unità complesse. E’ bene specificare che la retribuzione stipendiale di un primario, che, come tutti sanno, è gravato da immense responsabilità, non è certo paragonabile a quella di un dirigente dell’industria o della finanza. L’aziendalizzazione di un Ente Sanitario passa attraverso l’ammodernamento delle tecnologie, il miglioramento della qualità del servizio, in definitiva un aumento dell’attrazione che permette di convogliare, verso quella struttura, un’utenza giorno per giorno più attenta. Come il cittadino sceglie un’autovettura straniera con tecnologia più alta e costo più basso di quella apparentemente prodotta in casa nostra, così sceglierà di farsi curare nell’ospedale più efficiente per ottenere cure efficaci.  Esiste una pluralità di spesa per lo stesso approvvigionamento, un’identica siringa, magari della stessa marca, presenta una consistente diversità di costo tra regione e regione.
Al taglio deve seguire la riconversione dei posti letto, meno degenza per acuti e più per i pazienti cronici, con creazione di strutture territoriali flessibili dedicate al follow-up (controllo nel tempo) di patologie ad alta prevalenza epidemiologica, cardiache e oncologiche. Bisogna evitare il ricorso alla medicina difensiva che, come scientificamente osservato, incide per tredici miliardi l’anno sul capitolo di spesa. Per fare questo dobbiamo valorizzare l’esperienza del medico e mettere in condizione tutti gli operatori di lavorare con tranquillità, senza la paura del costoso e umiliante contenzioso medico-legale. Le soluzioni più idonee per creare un maggior clima di giustizia e serenità sono semplici e logiche: protocolli scritti e condivisi, legislazione più mirata per la malpractice, assicurazione rischio-professionale a carico del datore di lavoro, divieto di pubblicità accattivanti e una più attenta analisi iniziale, da parte della magistratura, per evitare esposti o denunce a esclusivo scopo risarcitorio.
Non meno importante è la scelta dei quadri dirigenti apicali. Oltre alle doti umane e all’indiscussa professionalità scientifica e tecnica, bisogna dare spazio al medico attento agli aspetti economici nella gestione dell’attività assistenziale. Basta con il nepotismo, l’appartenenza o la fedeltà politica, la corruzione. Valutiamo i curriculum dei canditati, reclamiamo la responsabilità della scelta in caso di chiamate dirette, proponiamo contratti veramente a termine per le posizioni apicali, in definitiva diamo più voce al merito.
Con la dichiarazione del Presidente Monti “il dado è tratto” e, nonostante le smentite o gli addolcimenti prodotti dai consulenti della comunicazione, la tematica è stata evidenziata, indipendentemente dalle soluzioni proposte. La ricerca di nuove forme di finanziamento é da non far coincidere con l’aumento della pressione fiscale, ma da un saggio controllo e da una vera razionalizzazione delle uscite. Un prodotto di qualità ha costi di esercizio alti. Non possiamo pensare di celebrare le nozze offrendo agli invitati solo fichi secchi.

La medicina difensiva nella pratica clinica:impatto sociale ed economico

Secondo una storica definizione dell’Office of Technology Assessment, U.S. Congress, 1994, la Medicina Difensiva si verifica quando “i medici prescrivono test, procedure diagnostiche o visite, oppure evitano pazienti o trattamenti ad alto rischio”.

L’esponenziale aumento del contenzioso medico-legale, registrato nell’ultimo decennio, induce sempre più frequentemente i medici a una maggiore prescrizione di accertamenti clinici e strumentali finalizzati alla propria difesa legale, piuttosto che alla tutela della salute del paziente. Oltre 2/3 degli specialisti ammettono di ricorrere alla medicina difensiva per timore di denunce con conseguente inappropriatezza delle prescrizioni. Importanti sono le implicazioni economiche, sociali ed etiche. Scopo dell’atteggiamentodifensivo é quello di evitare costose richieste di risarcimento per sospetta negligenza.

Tale comportamento ha determinato negli ultimi anni una crescita imponente dei costiassicurativi e della spesa sanitaria, quest’ultima incrementata non solo per l’aumento dellerichieste di ricovero e di esami specialistici e strumentali, ma anche per l’aumento delleprescrizioni, sempre più costose, di farmaci.

 

Nell’ultimo anno si è stimato che tale porzione di spesa sanitaria nazionale abbia raggiuntoi 13 miliardi di euro, di cui 150 milioni per la sola farmaceutica, rappresentando pertantoun argomento di particolare interesse, in funzione della spending review necessaria alsuperamento dell’attuale crisi economica. Il 53% dei medici dichiara di prescriverefarmaci per ragioni di medicina difensiva e, mediamente, tali prescrizioni sono il 13% circa di tutto il monte prescrittivo, rappresentando circa il 10-17% della spesa farmaceutica globale annua.

 

Il 75,6% dei medici, prevalentemente di fascia d’età tra i trentacinque e quarantaquattro anni, dichiara di prescrivere visite specialistiche, esami strumentali e di laboratorio per ragioni di medicina difensiva e, mediamente, tali prescrizioni rappresentano il 22,6% circa di tutte le richieste. Anche sui ricoveri la medicina difensiva si appropria di un buon11%.

Le possibili soluzioni del problema non si limitano a una sempre più meditataapplicazione delle “linee guida” o dei protocolli. E’ necessario un diretto interventolegislativo per definire correttamente l’atto medico e il rinnovamento dei programmi diformazione psicologica, filosofica e storica del medico, favorendo così un migliore rapporto medico paziente, secondo i principi del codice deontologico.

Fonte: dal seminario di cardiologia forense. XXII Congresso Nazionale ANCE. Taormina 13 ottobre 2012