L’esercizio dell’autorit�
(da Avere o Essere? di Erich Fromm)

L’autorità quando è razionale si fonda sulla competenza, e aiuta a crescere coloro che a essa si appoggiano. L’autorità quando è invece irrazionale si basa sul potere e serve a sfruttare la persona che a essa è asservita. Gran parte dei membri di una società burocratica, ger…archicamente organizzata qual è appunto la nostra, esercita autorità, con l’eccezione di coloro che appartengono all’infimo livello sociale, e che sono soltanto oggetto di autorità. Nelle società più primitive viene esercitata dalla persona generalmente riconosciuta come competente: su quali doti si basi la competenza, dipende in larga misura dalle circostanze specifiche, ma generalmente nel novero devono rientrare esperienza, saggezza, generosità, abilità, «presenza» e coraggio. Presso molte di queste tribù, non esiste autorità permanente. Quando accade che le qualità su cui si fonda scompaiono o impallidiscono, l’autorità stessa ha fine. Secondo la modalità dell’essere l’autorità non è fondata soltanto sulla competenza dell’individuo per quanto riguarda l’assolvimento di certe funzioni sociali, ma anche, e nella stessa misura, sulla vera essenza di una personalità pervenuta a un alto grado di crescita e integrazione. Persone del genere irradiano autorità e non sono costrette a impartire ordini, a minacciare, a corrompere; si tratta di individui altamente sviluppati i quali dimostrano, con ciò che sono – e non principalmente con ciò che fanno o dicono -, quello che gli uomini possono essere. Il bambino, che ha bisogno di quest’autorità secondo la modalità dell’essere, reagisce a essa con grande entusiasmo, mentre si ribella alle pressioni o all’indifferenza di individui che, con il loro stesso comportamento, dimostrano di non aver compiuto a loro volta lo sforzo che pretendono dal figlio che cresce. In seguito alla formazione di società basate su un ordine gerarchico assai più ampio e complesso di quelle primitive, l’autorità basata sulla competenza cede il passo all’autorità basata sul rango sociale. Con questo, non si vuole dire che l’autorità esistente sia per forza di cose incompetente, ma soltanto che la competenza non costituisce un elemento essenziale dell’autorità. In gran parte delle società vaste e gerarchicamente organizzate si verifica il processo di alienazione dell’autorità, nel senso che la competenza iniziale, effettiva o presunta, viene trasferita all’uniforme o al titolo dell’autorità. Se questa veste la divisa appropriata o si fregia del titolo adeguato, tale segno esteriore di competenza prende il posto della competenza effettiva e delle relative qualità. Il fatto che la gente scambi uniformi e titoli per le effettive qualità della competenza non è qualcosa che accade di per sé. Coloro che possiedono questi simboli di autorità e coloro che ne beneficiano devono attutire il modo di pensare realistico, vale a dire critico, dei loro subordinati, e far sì che credano alla finzione. Chiunque si soffermi a riflettere su quanto s’è detto, si renderà conto delle macchinazioni della propaganda, dei metodi cui si fa ricorso per togliere di mezzo il giudizio critico, di come la mente, mediante il ricorso a cliché, venga addormentata e sottomessa, di come la gente sia resa ottusa perché diventi dipendente e perda la capacità di prestar fede ai propri occhi e alla propria capacità di giudizio. Si è così resi ciechi alla realtà dalla finzione in cui si crede.

Lo steriotipo del capo:AUTOREVOLE AUTORITARIO  PATERNALISTA  SFATICATO

La frequenza cardiaca elevata a riposo è correlata ad un maggior rischio di mortalità cardiovascolare (1-4). In base ai dati epidemiologici si stima che una riduzione della frequenza cardiaca del 10-12% corrisponda ad una riduzione del 20-40% della morbilità/mortalità cardiovascolare.
Questa correlazione appare lineare e continua, indipendente da altri fattori cardiovascolari, dalla presenza di co-morbilità e dall’età. Una frequenza cardiaca superiore a 80 battiti al minuto è stata associata ad un aumentato rischio di rottura di placca coronarica in un follow up angiografico in soggetti senza stenosi coronariche significative. Tuttavia, non è possibile stabilire un valore soglia per definire l’alto rischio: esclusi i casi di bradiaritmie patologiche, più bassa è la frequenza cardiaca, minore è il rischio cardiovascolare (5).
La frequenza cardiaca elevata sarebbe l’effetto di un ipertono simpatico, promuoverebbe l’aterosclerosi e nei soggetti cardiopatici un pericoloso aumento del consumo di ossigeno e del rischio di aritmie (6). La frequenza cardiaca è un parametro di semplice rilevazione che può dare dunque informazioni importanti sul rischio cardiovascolare e consentire adeguate modificazioni degli stili di vita e delle terapie in corso.

Ad esempio, per ridurre la frequenza cardiaca a riposo va incoraggiata una graduale attività fisica aerobica quotidiana, l’uso di tecniche di rilassamento in caso di stress e vanno sconsigliati l’abuso di caffe, il fumo di tabacco (nicotina) e l’uso di droghe. Gli obesi vanno informati che il calo ponderale riduce la frequenza cardiaca e quindi vanno motivati a seguire una dieta ipocalorica.
Negli ipertesi con frequenza cardiaca a riposo di 85-90 battiti al minuto potrebbero essere preferiti come anti-ipertensivi i farmaci betabloccanti ed i calcioantagonisti non diidropiridinici.
In particolare, l’uso dei beta-bloccanti si è dimostrato capace di ridurre la mortalità nei pazienti con scompenso cardiaco cronico (7), come pure nei pazienti con infarto miocardico acuto e ipertensione arteriosa.

In soggetti sottoposti a misurazione della pressione arteriosa dovrebbe essere misurata sempre anche la frequenza cardiaca per almeno 30 secondi, attraverso la palpazione del polso radiale dopo almeno 5 minuti di riposo in ambiente tranquillo.
L’intervallo di normalità della frequenza cardiaca è di 60-80 battiti/minuto, sebbene nei soggetti che praticano attività sportiva possa presentare valori inferiori a 50 battiti/minuto e nei soggetti sedentari valori superiori a 80 battiti al minuto.
Bisogna escludere anche condizioni in grado di aumentare la frequenza cardiaca come febbre, anemia, ipossiemia, ansia, ipertiroidismo ed uso o abuso di farmaci come beta2-agonisti, levotiroxina, nicotina. Sebbene il valore predittivo dell’alta frequenza cardiaca per il rischio cardiovascolare sia considerato in diversi studi di pari importanza rispetto a quello del fumo di tabacco o dell’ipercolesterolemia, la frequenza cardiaca non viene ancora considerata come parametro di valutazione nelle carte del rischio cardiovascolare globale. Le evidenze epidemiologiche dovrebbero invece indurre a considerare nella pratica clinica la sistematica rilevazione di questo parametro, soprattutto nei pazienti cardiopatici. La frequenza cardiaca è infatti riconosciuta un fattore prognostico indipendente nei pazienti con coronaropatia (8).

Bibliografia

1 Cook S: High heart rate: a cardiovascular risk factor? Eur Heart J 2006, 27: 2387-93.
2 Seccareccia F: Heart rate as predictor of mortality: the MATISS project. Am J Public Health 2001, 91: 1258-63.
3 Palatini P: Elevated heart rate: a major risk factor for cardiovascular disease. Clin Exp Hypertens 2004, 26: 637-44.
4 Palatini P: La frequenza cardiaca: un fattore di rischio cardiovascolare che non può essere ignorato. G. Ital. Cardiol 2006, 7/2: 119-28.
5 Bentos A: Influence of heart rate on mortality in a french population. Hypertension 1999, 33: 44-52.
6 Tendera M: Heart rate reduction to treatment of stable angina. Eur Heart J 2005, 7: H3-6.
7 Metra M: COMET trial. Eur Heart J 2005, 26: 2259-68.
8 Diaz A: Long term prognostic value of resting heart rate in patients with coronary artery disease. Eur Heart J 2005, 26: 967-74.

Come tradizione vuole theheart ha stilato la lista delle Top ten stories in cardiologia del 2008.

1. JUPITER: nuovi scenari nelle prevenzione cardiovascolare primaria
Al congresso dell’AHA vengono presentati gli esiti dello studio JUPITER che confermano i benefici della statine nella prevenzione primaria. La comunità dei cardiologi si interroga sulle implicazioni delle nuove evidenze in salute pubblica dell’uso delle statine in prevenzione primaria, in particolare per quella fascia di popolazione considerata sana secondo le definizione convenzionali.

2. Questione aperte sull’atenololo: per i pazienti ipertesi è dannosa la riduzione della frequenza o lo è la terapia?
Una revisione sistematica condotta al St Luke’s Roosevelt Hospital e presentata sul Journal American College Cardiology conclude che abbassare la frequenza cardiaca con beta-bloccanti nei pazienti ipertesi potrebbe determinare un aumento del rischio di avere un evento cardiovascolare anche mortale. Alcuni esperti commentano che la maggior parte degli studi presi in esame nella revisione sistematica riguardano la terapia con atenololo. Resta quindi da indagare se per i pazienti ipertesi è dannoso la riduzione della frequenza di per sé o piuttosto se è dannoso il trattamento con questa molecola.

3. SYNTAX: angioplastica versus cardiochirurgia
All’European Society of Cardiology Congress fa discutere lo studio SYNTAX, disegnato con l’obiettivo di dimostrare la non-inferiorità dell’angioplastica rispetto alla cardiochirurgia nei pazienti con grave coronaropatia. I dati raccolti non dimostrano una equivalenza assoluta tra i due diversi interventi. Sembra che la cardiochirugia dia qualche chance in più al paziente con malattia coronarica plurivasale. Confrontando i rischi associati si riscontra che l’angioplastica può richiedere più rivascolarizzazioni, mentre l’intervento di cardiochirurgia si associa a un alto numero di ictus. Il SYNTAX apre le porte ad un’estensione dell’angioplastica? (ESC 2008)

4. SEAS: Vyctorin nelle acque agitate di SEAS
Lo studio SEAS conclude che la terapia antilipemica di combinazione ezemide non garantisce dei benefici aggiuntivi.  Ma quello che fa discutere è la sicurezza del Vyctorin: l’analisi dei dati sulla mortalità per cancro dello studio SEAS con quelli di altri due studi in fase di conduzione emerge un aumento della mortalità per cancro nei pazienti trattati con ezemide. Resta da capire se il dato è il frutto del caso, come sostengono gli autori dello studio SEAS, oppure vi è una correlazione. L’editoriale che accompagna la pubblicazione dello studio SEAS sul NEJM commenta che sicurezza ed efficacia dell’ezemide restano incerti.

5. DIRECT: la dieta migliore per il cuore
Il Dietary Intervention Randomized Controlled Trial sugli esiti delle diete ipocaloriche per la prevenzione cardiovascolare conclude che la dieta mediterranea e la dieta a basso tenore di carboidrati sul lungo periodo sono le più efficaci perché facilitano il controllo della glicemia e del colesterolo. La dieta a basso contenuto di grassi fa perdere peso ma restituisce un quadro dei valori meno equilibrato. Andrebbe dunque messo in discussione il paradigma del low-fat. “I dati ci suggeriscono di verificare le condizioni del paziente e di scegliere per ciascuno la tipologia di
dieta più adatta. Dobbiamo ricordare a tutti, medici e pazienti, che l’obiettivo di una dieta non è tanto perdere peso quanto ridare equilibrio al corpo, acquisire un corretto stile alimentare e mantenerlo nel tempo”, hanno dichiarato gli autori dello studio.

6. TIM RUSSERT: i giornalisti si interrogano sulla morte improvvisa di un collega
La morte improvvisa del giornalista Tim Russert all’età di 58 anni per una attacco di cuore ha sollevato un dibattito sulla stampa e altri canali di comunicazione sulle malattia cardiovascolare e i fattori di rischio prevenibili. I giornalisti si interrogano sull’accaduto, chiedendo ai cardiologi se la morte del loro collega Russert era prevenibile.

7. ATHENA: il dronedarone promette bene
Sicurezza ed efficacia del dronedarone per i pazienti anziani con fibrillazione atriale. Considerata come una alternativa all’amiodarone per mantenere il ritmo sinusale, il dronedarone ha dimostrato di poter ridurre significativamente il rischio di morte cardiovascolare del 30 per cento e del 20 per cento i ricoveri rispetto alle migliori terapie di riferimento, compresi i farmaci per il controllo della frequenza e i farmaci antitrombotici. Le prove vengono dallo studio ATHENA condotto in una popolazione molto anziana a medio-alto rischio e presentato all’Heart Rhythm Society 2008 Scientific Sessions.

8. ONTARGET: messaggi chiari da studi ben condotti
L’American College of Cardiology 2008 Scientific Sessions del 2008 è stata l’occasione per presente i risultati dello studio ONTRAGE pubblicati in contemporanea sul NEJM. Sembra che sia condivisa l’opinione che il megatrial arrivi a risultati chiari sul trattamento di pazienti con coronaropatia o diabete più fattori di rischio cardiovascolare aggiuntivi, ma senza evidenza di scompenso cardiaco. Il telmisartan è non-inferiore al ramipril, mentre la loro associazione porta a maggiori effetti collaterali senza benefici aggiuntivi. La discussione rimane su come dovrebbe essere condotta la scelta iniziale tra ACE inibitore e bloccanti dei recettori dell’angiotensina.

9. ENHANCE: ridurre è meglio ma dipende come
Il NEJM pubblica i risultati di ENHANCE presentati all’ACC 2008  che aprono un nuovo quesito sulla prevenzione della progressione della placca. I dati non di ENHANCE non rilevano tra la terapia combinata Vitoryn (simvastatina/ezetimibe) e la monoterapia (simvastatina ad alte dosi) differenze significative sulla placca ateromasica a livello carotideo nei pazienti con ipercolesterolemia familiare. Limitatamente alla progressione della placca, l’aggiunta di ezetimibe non sembra dare vantaggi aggiuntivi nella trattamento con statine in pazienti ipercolesterolemia familiare. Rimane aperto il quesito sul significato dei risultati per la pratica clinica. Si riapre così il delicato dibattito sull’ipotesi del colesterolo LDL, secondo il quale “ridurre è meglio”: anche la modalità con cui raggiungere il risultato di abbassare la colesterolemia è importante. Alcune terapie potrebbero rivelarsi infatti più efficaci e sicure di altre.  Diversi i pareri sulla questione.

10. Stop allo studio ACCORD
Lo studio Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) sponsorizzato dal National Institutes of Health statunitense viene interrotto anticipatamente per un eccesso di mortalità nel braccio a controllo di diabetici trattato con una terapia ipoglicemizzante troppo intensiva. I risultati deludenti e inaspettati meritano una riflessione approfondita sul come e perché sono morti i pazienti trattati con maggiore aggressività e mettono in discussione le credenze ormai radicate sui rapporti fra gravità del diabete e sviluppo o peggioramento di macro e microangiopatia.

Studi epidemiologici, clinici e di laboratorio hanno fornito evidenze definitive sulle capacità dell’attività fisica di migliorare le prestazioni fisiche e di ridurre la morbilità e la mortalità cardiovascolare. L’attività fisica, inoltre, sembra in grado di ridurre significativamente il rischio di sviluppare anche altre malattie croniche, quali l’obesità, l’osteoporosi, il diabete, le neoplasie e la depressione.

Per tale ragione, l’esercizio fisico si propone come mezzo preventivo e terapeutico fisiologico, economico ed efficace in numerose condizioni cliniche. La promozione

dell’attività fisica nella popolazione generale, quindi, rappresenta uno degli obiettivi primari delle nostre istituzioni sanitarie.

Nonostante i numerosi dati scientifici a nostra disposizione spingano a seguire uno stile di vita fisicamente attivo, al giorno d’oggi solo una minoranza della popolazione italiana ed europea pratica regolarmente esercizio fisico.

 Per attività fisica o esercizio fisico si è inteso qualsiasi movimento corporeo dovuto a contrazione della muscolatura scheletrica ed associato ad un consumo energetico. L’allenamento o training fisico è invece l’attività fisica regolare, strutturata e finalizzata al miglioramento e/o mantenimento dell’efficienza fisica. Per efficienza fisica si è inteso quell’insieme di capacità (flessibilità articolare, forza muscolare, composizione corporea e performance cardio-respiratoria) relative all’abilità di praticare attività fisica e legate ad una riduzione del rischio di mortalità e morbilità cardiovascolare. L’attività sportiva agonistica o competitiva è l’attività fisica finalizzata a performance agonistiche, anche estreme, che prevede la regolare partecipazione a competizioni sportive ufficialmente riconosciute dalle federazioni sportive nazionali ed internazionali. Per attività sportiva non agonisticasi intende l’attività fisica praticata a scopo ludico-ricreativo, sia in modo sistematico che occasionale, che non implica necessariamente sforzi fisici e/o psichici di tipo massimale.

Da tempo l’OMS considera i soggetti sedentari, nelle fasce di età media ed anziana, come individui ad elevato rischio di contrarre malattie degenerative. Secondo le stime

dell’OMS, l’inattività fisica causa annualmente nel mondo 1,9 milioni di morti. Inoltre si stima che globalmente, essa sia causa del 10-16% dei casi di cancro della mammella, di cancro del colon e di diabete mellito e del 22% dei casi di cardiopatia ischemica. È stato stimato che l’eliminazione di un fattore di rischio come la sedentarietà può portare ad una riduzione delle MCV del 15-39%, del 33% di stroke, del 22-33% del cancro del colon e del 18% di fratture ossee secondarie ad osteoporosi. La sedentarietà, quindi, si sta imponendo come il fattore di rischio principale del terzo millennio, non solo nei paesi occidentali, ma anche in quelli in via di sviluppo. Inoltre, con la sempre più larga migrazione dalle zone rurali a quelle urbane di larghe fasce di popolazione e la conseguente riduzione del lavoro muscolare, questo fattore di rischio è destinato ad aumentare progressivamente, potendo potenzialmente provocare nel prossimo decennio un nuovo aumento dell’incidenza delle malattie cardiovascolari.

Nonostante gli effetti benefici sulla salute riconosciuti all’esercizio fisico, la sedentarietà nella popolazione generale e nei pazienti cardiopatici è ancora prevalente.

Le motivazioni che spiegano la scarsa adesione ad un regime di training, le cosiddette “barriere”, sono molteplici. È chiaro che solo con un’azione sinergica dei vari attori interessati (istituzioni, classe medica e scuola) si riuscirà a superare tali barriere e a promuovere uno stile di vita attivo nel nostro paese.

Al terzo millennio, ormai avviato, è giunto il momento di estendere il concetto di tutela delle attività sportive, tipico di una prevenzione di tipo primario, a quello di tutela della salute mediante l’attività fisica, che invece riguarda soprattutto la prevenzione secondaria e terziaria. Ciò si renderà possibile, diffondendo a livello di popolazione il concetto che una regolare ed adeguata attività fisica giova agli individui durante l’intero arco della vita e ancor più dopo i 50 anni, quando la maggior parte delle persone è portata a “tirare i remi in barca” e/o ad “appendere le scarpette al chiodo”. È fondamentale evidenziare che i 50 anni, invece, segnano un momento della mezza età in cui una regolare attività fisica è efficace nel ridurre gli effetti fisici, psicologici e sociali associati all’avanzare dell’età, indipendentemente dal sesso, dalle patologie e dal livello sociale di ognuno di noi.

In altre parole, occorre diffondere la convinzione che un’attività fisica, appropriata e correttamente condotta, può essere divertente e vantaggiosa per tutti e che si associa ad un significativo miglioramento delle capacità funzionali e dello stato di salute. Naturalmente, per aumentare il potenziale di salute della popolazione, l’attività fisica dovrà associarsi anche al mantenimento di un peso corporeo adeguato, ad una corretta alimentazione, all’astinenza dal fumo ed al controllo degli altri fattori di rischio cardiovascolare.

Il ruolo delle istituzioni. Un obiettivo di sanità pubblica di questo genere può essere raggiunto in vario modo. Innanzitutto, è necessario stimolare una maggiore considerazione per l’importanza dell’attività fisica tra i responsabili politici a tutti i livelli, locale, nazionale e internazionale. Risulta fondamentale una capillare educazione ed una corretta informazione della popolazione, associata alla costruzione di impianti sportivi che favoriscano la pratica dell’attività fisica in un regime di sicurezza e in un clima di socializzazione. Inoltre, deve essere previsto che individui con specifiche necessità possano avere esigenze particolari, che dovranno essere soddisfatte per ottimizzare l’adesione all’attività fisica, sia a breve sia a lungo termine: accessi speciali, riduzione delle barriere ambientali, attrezzature adattate, eccetera. La dirigenza politica nazionale e regionale potrà finanziare l’impiantistica sportiva creando collaborazioni con gli enti locali. Gli enti locali ed il CONI potranno creare sinergie tra le attività fisiche di base ed i grandi eventi sportivi.

Il ruolo della classe medica. Per promuovere un idoneo stile di vita e combattere la sedentarietà nella popolazione è fondamentale il ruolo della medicina del territorio. Comunque, dato che il training ha un ruolo centrale non solo in prevenzione primaria ma anche in prevenzione secondaria, sarà compito anche dell’ospedale incentivare l’esercizio fisico a scopi preventivo/terapeutici.

Al fine di aumentare l’adesione al training, sarà importante personalizzare la durata, la frequenza e l’intensità degli esercizi e rapportarli alle patologie di base, all’età, al sesso e alle condizioni socio-ambientali dei pazienti. La classe medica dovrà creare linee guida specifiche per promuovere l’attività fisica in tutti gli strati della popolazione. Le università, i centri di riferimento regionale per la medicina dello sport, gli ordini professionali e le società scientifiche dovranno impegnarsi nel promuovere e sostenere la formazione degli operatori del settore. È chiaro che al fine di promuovere l’attività fisica nella popolazione non si possa prescindere da adeguati controlli sanitari. Una organizzazione tipo “hub and spoke” applicata ai Centri di Medicina dello Sport sembra essere la più idonea per facilitare ed ottimizzare la partecipazione di tutti ai programmi di diffusione dell’attività fisica. Infatti, essa  minimizza i tempi di assistenza e, al contempo, può garantire a tutti uno stile di vita attivo con un basso rischio di eventi avversi.

Il ruolo della scuola. Sin dalla prima infanzia, la scuola dovrà svolgere un ruolo importante nel promuovere uno stile di vita attivo. È necessario, infatti che l’attività fisica venga favorita nelle scuole di ogni ordine e grado, dagli asili alle università. Le scuole dovranno, in maniera specifica, progettare programmi di educazione fisica per i bimbi. Il gioco e lo sport dovranno essere considerati diritti delle nuove generazioni.