Bari 20 aprile 2017. Sala convegni Villaggio del fanciullo

A.I.P.A. Associazione italiana pazienti anticoagulati

Premio “Una vita per la vita” a Riccardo Guglielmi e Giuseppe Maiorano consegnato dal presidente Domenico Pinto e del segretario Fernando Sette

Il testo della relazione:

Fibrillazione atriale e rischio cardioembolico

La fibrillazione atriale, (f.a.) è una complessa aritmia che nasce negli atri. Eterogenea dal punto di vista fisiopatologico e clinico è spesso multifattoriale. Presenta due caratteristiche: l’attivazione elettrica rapida e apparentemente caotica del tessuto atriale e l’aumentato rischio tromboembolico.

E’ definita nel modo più vario dai pazienti. Cardiopalmo, cuore in gola, corrente elettrica che passa nel corpo, mentre la più pittoresca è la sensazione del frullare delle ali, “dottore è come avere una gallina nel petto”.

La fibrillazione atriale è il risultato di un gran numero di disordini cardiaci e extracardiaci; da malattie strutturali, come le valvulopatie e le cardiomiopatie, all’ipertensione arteriosa, a malattie genetiche ereditarie, ai distiroidismi, fino ai casi in cui non è possibile determinare la causa, detti idiopatici.

Cardiologi locali hanno partecipato alla compilazione di linee guida e documenti di consenso che indicano come affrontare la patologia cardiaca o extracardiaca sottostante, trattare i sintomi e a minimizzare l’incidenza di embolie e di scompenso cardiaco.

La diagnosi è clinica ed elettrocardiografica, assenza di onde P espressione di attivazione atriale, distanza irregolare tra le onde di attivazione ventricolare, QRS.

La probabilità d’insorgenza della f.a. negli individui di 40 anni di età è di circa il 25%. Questo rischio aumenta con l’età, con un’impennata dopo i 65 anni. Le curve attuariali prevedono per il 2050 che la f.a. supererà il 70% negli over 80.  L’incidenza, il numero di nuovi casi per anno, è aumentata del 13% negli ultimi 20 anni.

Le raccomandazioni, ampiamente condivise in letteratura, sulla scelta terapeutica, in senso strettamente aritmologico, si basano sull’alternativa tra:

1. il controllo del ritmo, cioè il recupero e il mantenimento del ritmo sinusalecon farmaci antiaritmici o l’ablazione transcatetere;
2. il controllo della frequenza cardiaca con farmaci che regolano la conduzione degli stimoli atriali ai ventricoli associati alla terapia antitrombotica.

La fibrillazione atriale è classificata in parossistica, persistente e permanente. Il rischio di formazione di un trombo, un agglomerato di piastrine e fibrina, nelle camere alte del cuore, gli atri è sempre presente nelle tre forme. Dal trombo possono partire frammenti, emboli, che una volta entrati nel torrente circolatorio ostruiscono le arterie creando negli organi colpiti zone infartuali, cioè di morte cellulare. L’organo più colpito è il cervello con conseguente ictus, causa spesso di morte o di gravi esiti sensitivi e motori. Anche piccolissimi frammenti, i micro emboli, quasi un pulviscolo, possono danneggiare irreversibilmente le cellule cerebrali, neuroni, determinando aree di sofferenza con riduzione negli anziani delle facoltà cognitive.

Il rischio di presentare fibrillazione atriale negli individui di 40 anni di età, è di circa il 25%. Questo rischio aumenta con l’età, con un’impennata dopo i 65 anni. Le curve attuariali prevedono per il 2020 che la f.a. supererà il 60% negli over 80.  L’incidenza, il numero di nuovi casi per anno, è aumentata del 13% negli ultimi 20 anni. Più alto è il numero di f.a. più alto sarà l’aumento dell’ictus, con conseguenti maggiori, in caso di sopravvivenza, costi sanitari, previdenziali e sociali, oltre ai disagi per pazienti e familiari. In Italia il numero di ictus per anno, valori al 2012, è di 216.000, di cui 144.000 non fatali. Il costo totale e supera i 16 miliardi di euro. Diabete, ipertensione arteriosa, cardiopatia ischemica, valvulopatie, ipertiroidismo sono le condizioni associate più frequentemente alla fibrillazione atriale.

Diagnosticare la presenza di un trombo nell’atrio non è oggi difficile. L’ecocardiografia tridimensionale, specialmente quella transesofagea, permette la visione diretta dell’interno nelle cavità cardiache, con possibilità di fare diagnosi differenziali per tumori ed endocarditi.

Queste sono le premesse, dell’assoluta necessità di instaurare al più presto una terapia anticoagulante, eparina e derivati, coumadin o warfarin, gli anticoagulanti tradizioni per os (TAO). Nuove molecole (NAO) sono da poco in commercio, dabigatan, rivaroxaban, apixaban, edoxaban. TAO e NAO sono armi efficaci per affrontare un killer subdolo e silenzioso come la fibrillazione atriale.

I NAO hanno la presunzione di voler rottamare i tradizionali anticoagulanti. Forse quando i costi di queste nuove molecole si abbasseranno la loro prescrizione potrebbe aumentare, ma in caso d’insufficienza renale, gravidanza, patologie delle valvole o impianto di protesi la terapia con TAO non potrà mai essere modificata. Il trattamento anticoagulante rappresenta un abito su misura e solo i team delle Unità di trombosi e coagulazione possono offrire modelli e percorsi di affidabilità e sicurezza.

Riccardo Guglielmi